Den etiske refleksjonsmodellen

• 17 år gammel gutt til us.
  
• Mange dype karieslesjoner i molarer/premolarer
  
• Ikke vært til kontroll siden 15-års us.
  
• Mange ikke møtt/avbestillinger
  
• Mor har ringt klinikken mange ganger, da hun vil følge til tannlegetimene
  
• Mor ønsker fasetter på fortenner grunnet erosjoner
  
• Mor vil vite når sønnen har timer
  
• Mor får svar om at sønnen er over 16 år og det er taushetsbelagt å gi opplysninger
  
• Sønnen nekter mor å få informasjon
  
• Pas. møter til en time, så blir det flere ikke-møtt
  
• Ved oppringning har han forsovet seg

• Pasienten 17 år, helserettslig myndig, ønsker ikke mor involvert.
  
• Nekter ikke behandling, men følger heller ikke anbefalinger og har dårlig oppmøte.
  
• Bryr seg lite om oral helse og erosjonsskader i fronten
  
• Mor er bekymret for sønn som fortsatt bor hjemme. For moren kan pasientrettigheter fra 16 år virke ulogisk pga. ressursineffektivitet mht. all tidligere tannbehandling. For øvrig er myndighetsalderen 18 år og dette kan for mange foreldre være en mer logisk grense enn 16 år. Mor ønsker at sønnen skal få fasetter i fronten pga. kostnader etter 18 år og eventuelt bedre estetikk.
  
• Tannlege må følge loven/retningslinjer ved å følge opp og behandle umotivert pasient med høy kariesaktivitet.
• Tannlegen kan forstå morens bekymringer og synes det er synd å se ungdom få svekket tannhelse pga. dårlig oppmøte
  
• Ungdom oppnår egen beslutningskompetanse fra 16 år.

Verdier:

• Pasienten tilbys gratis tannbehandling ved DOT
  
• Pas. har pårørende som bryr seg om ham
  

Etiske prinsipp:

• Autonomi: Pasienten har samtykkekompetanse og rett til å bestemme selv
  
• Pasientinformasjon kan ikke gis ut til pårørende uten pasientens samtykke
  
• Velgjørenhet - Behandler skal se til pasientens beste og utføre faglig forsvarlig tannbehandling
  

Lovverk:

• Helsepersonelloven
  
• Pas.- og brukerrettighetsloven
  
• Nasjonal retningslinje H.dir
  
• FNs Barnkonvensjon §12 – rett til å bli hørt

1. Respektere pasientens ønske om å ikke gi ut informasjon til mor og avvise mor i alle henvendelser.
   
2. Holde dialog med mor uten å gi sensitiv pasientinformasjon for å trygge henne med at sønnen får best mulig tannbehandling.
   
3. En mellomvariant – motivere og videreutvikle tillitsforhold til pasient til å fullføre nødvendig behandling samt diskutere med pasienten om fordelene med at få støtte av mor feks. innkjøp av
   munnhygieneprodukter og minne om timer.
   
4. Sende innkalling per brev hjem til pas. Hvis konvolutten er merket kun med pasientens navn og avsender, har man ikke brakt videre helseinformasjon til tredjepart mot dennes vilje. Samtidig gis
   foreldrene mulighet til å samtale med sønnen uten at dette resulterer i redusert tillit til tjenesten.

Vurdering etter refleksjon (ref. de ulike handlingsalternativene - se over):

1. Juridisk korrekt
2. «Noe utenfor» loven, ressurskrevende og risikerer å svekke pasientens tillit.
   
3. Juridisk korrekt kan være et alternativ grunnet forsøk på å jobbe med pasientens motivasjon, parallelt som man prøver å få mor til å bli akseptert som støtte. Forhåpentlig vil dette øke sjansen for å lykkes med behandlingen.
   
4. Strider trolig ikke mot det juridiske, og foreldrene/mor gis mulighet til å samtale med sønnen uten at dette resulterer i redusert tillit til tannhelsetjenesten.

• Fem år gammel jente
  
• Svært urolig og sover dårlig om natten pga. smerter grunnet karies
  
• Motsetter seg videre tannbehandling etter rask undersøkelse og røntgen, BW
  
• Rtg bekrefter grav karies
  
• Klamrer seg til mor og vil ikke
  
• Vanskelig å få gjort mer behandling i dag
  
• Mor ønsker behandling utført med en gang
  
• Frisk pasient, ingen faste medisiner

• Pasienten: engstelig for smerter, vil ikke gape
• Vanskeliggjør behandling
  
• Kan skape fremtidig tannbehandlingsangst
• Mor: Ønsker behandling, ser barnet har det vondt
• Tannlege: Vanskelig å behandle barnet
  
• Ønske om best mulig behandling for barnet

• Autonomiprinsippetbarnet skal lyttes til og pårørende har rett til å bestemme
  
• Vurdering av tvang for å gjennomføre behandling
  
• FNs barnekonvensjon, mht. barnets beste §3, barnet skal lyttes til §12 og krav på beste beste helsetilbud §24

1. Akuttbehandle, holde/gjøre behandling med tvang om nødvendig
   
2. Kartlegge smerter ta inn pasienten om litt tid til tilvenning. Gi smertestillende
   
3. Sedasjon med etterfølgende tilvenning
   
4. Narkose

Beste behandling vurdert etter refleksjon:

1. Hvis mulig, tilby behandling i narkose. Vil gi helhetsbehandling. Barnet har beh. behov på flere
   tenner.
2. Ny time for sedasjon dagen etter med inntak av smertestillende og planlagt faste med time fra
   morgenen av.

En ny pasient dukker opp på kontoret. Det er en dame på 44 år som viser seg å ha alvorlig marginal periodontitt. I tillegg er hun engstelig og har en sammensatt sykehistorie. Siden du har god erfaring med premedisinering med diazepam så velger du å tilby henne dette i forbindelse med behandling av marginal periodontitt. Pas samtykker.I etterkant klager pasienten på behandlingen. Hun beskriver tapet av 17 som vanskelig for henne og tannbehandlingen som ble gitt under sedering med valium som traumatiserende. Hun sier hun opplevde tap av kontroll i situasjonen og mener at samtykket hun ga under premedisinering ikke er gyldig og at det ble gitt på bakgrunn av overmedisinering med diazepam og utilbørlig press fra tannlegen. Hun forventer en beklagelse og synes heller ikke det er riktig at hun skal betale for trekkingen av tannen da det ikke var hennes ønske.

Tannbehandlingen, som består av scaling og rotplanering under lokalanestesi, går, slik du ser det, ganske fint selv om pasienten er litt satt ut og særlig blir lei seg da du informerer om at 17 ikke lar seg redde, og bør fjernes som del av behandlingen. Dere har snakket om denne muligheten ved første besøk. Pasienten gir sitt samtykke til trekking og du fjerner tannen samme dag. Tannen kommer ut med store mengder betennelsesvev og du tenker at det var godt dere fikk ordnet dette denne dagen slik at pasienten unngår plager i området i tiden framover.

• Tann trukket under premedisinering.
• Ingen journalført samtykke fra et tidspunkt der pasienten ikke var under påvirkning.
• Pasienten synes effekten av premedisineringen var kraftig og opplevde at hun ikke hadde kontroll i situasjonen.
• Pasienten har ikke fått skriftlig informasjon om sedasjonsmiddelet på forhånd
• Samtykke til sedasjon er gitt muntlig

Pasienten

• Har fått fjernet en tann hun ikke ønsket å fjerne, opplever at det er vanskelig for henne å være uten denne tannen og at det ikke var til beste for hennes helse.
  
• Opplevde å miste kontrollen i behandlingssituasjonen og at tilliten til tannlegen ble brutt
  
• Lurer på om hun ble overmedisinert.
  
• Mener hun har betalt for en tjeneste hun ikke ønsket

Tannlegen

• Må beskytte sitt gode navn og rykte
• Har økonomiske interesser

NTFs etiske regler

1. Pasientautonomi
   Pasienten skal alltid gi sitt informerte samtykke før behandling gjennomføres
2. Ikke gjøre skade
   Man skal ikke overbehandle, overmedisinere eller traumatisere pasienten
3. Gjøre godt
   Man skal gjøre godt: det å få fjernet tannen var viktig for god oral helse. (selv om pasienten opplevde det som skadelig for psykisk helse)

Helsepersonelloven
Informert samtykke

Retningslinjer for bruk av sedasjon

Man kunne utsatt trekking til etter å ha diskutert det med pasienten når vedkommende ikke er sedert.

En kunne ha innhentet samtykke til eks av 17 før sedering ble gitt.

En kunne informert bedre om sedasjonsmiddelet og effekter av dette.

Pasienten kan ikke få tilbake sin tann (noe som heller ikke ville være i hennes oralhelsemessige interesse). Det blir gitt en beklagelse for fjerning uten at samtykke var tilstrekkelig avklart.
Evt også tilbakebetaling av kostnad.

Klinikken tar en gjennomgang av internrutiner på sedasjon. Administrasjon, pasientinformasjon, pasientsamtykke og lignende.

Klinikken tar også en gjennomgang på viktigheten av informert samtykke, og hvordan dette oppnås i praksis.